我每次查房，在看规培医生和实习同学书写的病历和病程都感到他们在询问和查体时缺乏章法，不知主次，于是一次次告诉他们对于一个咳嗽患者我们应该如何询问。在门诊接诊咳嗽患者的过程中，我也一次次发现不少医生对咳嗽的诊断流程缺乏了解，这些都导致在咳嗽的诊治过程中走了不少弯路。那么我们要如何询问病史呢？
首先我们应该了解一下基于大规模人群的流行病学调查，非常有意思的是今年的咳嗽论坛上，来自广州呼研所的赖克方教授和来自韩国的宋宇正教授分别谈到了各自国家关于咳嗽的流行病学研究。这里重点谈的是慢性咳嗽的四大病因：上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸性支气管炎（EB）和胃食管反流咳嗽（GERC）。这次赖克方教授是基于广州呼研所近十年的资料近例患者的数据得出来的结果。
从咳嗽的性质来看，绝大多数慢性咳嗽都是干咳，有痰的咳嗽（湿咳）很少，其中以UACS多见，所以我们问咳嗽后要问有没有痰。
咳嗽发生的时间也非常重要，发生以夜间为主、白天为主还是昼夜相当。从下图我们可以看出只有CVA表现以夜间咳嗽较常见，而其他咳嗽以白天咳嗽常见，这一下子可以把CVA区分出来。
接下来就是咳嗽的伴随症状，首先要问的是鼻部症状，例如鼻后滴流、鼻涕、打喷嚏等情况，从下图中可以看出UACS这方面症状最为突出，于是有鼻部症状的就要偏向UACS了。
再有就是是否有反流症状，包括了反流相关症状如反酸、嗳气，胸闷和胃病史，这方面GERC表现最为突出也是帮助判断GERC的主要临床表现。但是我们很多医生在问病史时容易忽略到这一部分。
那么询问好这些病史后，又如何判断病人咳嗽可能的诊断呢，或者说如果病人白天咳嗽为主伴有鼻后滴流，那么我们是否就能基本断定UACS呢？在下图中，从统计学角度看是没有问题的，因为UACS的鼻炎相关症状和鼻后滴流表现的敏感性和特异性都是比较高的，而且更重要的是其阴性预测值很高，也就是说如果没有这些症状我有很大把握排除掉这个病。
其实应该说临床工作中扎扎实实地先把常见的咳嗽原因搞清楚就可以在整体上把握慢性咳嗽的病因了。我想对待任何疾病（特别是常见病和多发病），了解流行病史的情况对于我们更好更快地判断病人情况是非常有帮助的。
沈凌赞赏
