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鼻出血鼻出血（Epistaxis）是临床常见的症状之一，可由鼻部疾病引起，也可由全身疾病所致。鼻出血多为单侧，少数情况下可出现双侧鼻出血；出血量多少不一，轻者仅为涕中带血，重者可引起失血性休克，反复鼻出血可导致贫血。病因

鼻腔内血管分布丰富，各种病因作用下均可导致鼻出血的发生。

鼻腔的动脉主要来自颈内动脉的眼动脉和颈外动脉的上颌动脉，分支出蝶腭动脉的分支、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉的分支与腭大动脉，这些分支在鼻中隔前下吻合形成网状动脉丛，称为Little’s区，是鼻出血最常见的部位。

鼻腔静脉在鼻腔吻合形成网状静脉丛，位于鼻中隔前下方的克氏静脉丛（Kiesselbachvenousplexus）和位下鼻道外侧壁后方临近鼻咽部的吴氏静脉丛（Woodruffvenousplexus）均为鼻出血的好发部位。

引起鼻出血的原因很多，可因鼻腔本身疾病引起，也可因鼻腔周围或全身性疾病诱发。

局部原因

（1）鼻部损伤①机械性创伤：如车祸、跌伤、拳击伤及挖鼻等，是引起鼻出血常见的原因。②气压性损伤：在高空飞行、潜水过程中,如果鼻窦内外的气压差突然变化过大,会使鼻腔鼻窦内黏膜血管扩张破裂出血。③放疗性损伤：头颈部放疗期间及放疗后,鼻黏膜发生充血水肿，或上皮脱落，也可出现鼻出血。

（2）鼻中隔偏曲：多发生在骨嵴或骨棘（矩状突）附近或鼻中隔偏曲的凸面，该处黏膜较薄，空气气流的流向在此处发生改变，故黏膜变得干燥，以致血管破裂出血。存在鼻中隔穿孔的患者，由于穿孔边缘的黏膜干燥、糜烂及干痂脱落,可引起反复鼻出血。

（3）鼻部炎症：①鼻部非特异性炎症：急性鼻鼻窦炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎等易引起鼻出血，出血量一般不多。②鼻部特异性感染：结核、狼疮、梅毒、麻风和白喉等特异性感染,因有黏膜糜烂、溃疡、肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻出血。

（4）鼻腔、鼻窦及鼻咽部肿瘤：其中最易发生鼻出血者为鼻中隔血管瘤、鼻咽纤维血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻窦恶性肿瘤。少量鼻出血或涕中带血是恶性肿瘤的早期主要症状之一。

（5）鼻腔异物：常见于儿童，多为单侧鼻出血，因鼻腔异物长期存留于鼻腔内,可致鼻腔黏膜糜烂出血。动物性鼻腔异物，如水蛭等，可引起反复大量鼻出血。

全身原因

（1）出血性疾病及血液病②血小板数量或机能障碍性疾病③凝血因子障碍性疾病④血液的自身抗凝作用过强如抗凝剂使用不当、血循环中存在抗纤维蛋白原等抗凝物质,或纤维蛋白溶解过度或加快,如弥漫性血管内凝血。

（2）急性发热性传染病，一般情况下出血量较少，多发生于发热期，且出血部位多位于鼻腔前部。

（3）心血管系统疾病：①高血压和动脉硬化；高血压和动脉硬化是中老年人鼻出血的重要原因,血管硬化是其病理基础。②静脉压增高：疾病所致上腔静脉高压,这些患者的鼻腔及鼻咽静脉常怒张淤血,当患者剧烈咳嗽或其他诱因,血管则可破裂出血,出血部位多位于后鼻孔处的鼻咽静脉丛分布区。

（4）其他全身性疾病：妊娠、绝经前期、绝经期均可引起鼻出血，可能与毛细血管脆性增加有关。严重肝病患者可因肝脏合成凝血因子障碍引起鼻出血。尿毒症也可引起鼻出血。鼻出血可以是风湿热的早期表现之一。

症状

鼻出血由于原因不同其表现各异，多数鼻出血为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可呈持续性出血。出血量多少不一，轻者涕中带血、数滴或数毫升，重者可达几十毫升甚至数百毫升以上，导致失血性休克。反复出血可引发贫血。少数少量出血可自止或自行压迫后停止。

出血部位多数发生于鼻中隔前下部的易出血区（Little’s区），有时可见喷射性或搏动性小动脉出血，少年儿童、青年人鼻出血多发生于此区。中老年人的鼻出血，常常与高血压和动脉硬化有关，出血部位多见于鼻腔后部，位于下鼻甲后端附近的吴氏鼻～鼻咽静脉丛（Woodruffvenousplexus）及鼻中隔后部的动脉。此部位出血一般较为凶猛，不易止血，出血常迅速流入咽部，从口中吐出。局部疾患引起的鼻出血多发生于一侧鼻腔，而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔交替或同时出血。

处理与治疗

一般处理

首先对紧张、恐惧的患者进行安慰，使之镇静，以免患者因精神因素引起血压升高，使出血加剧，要明确有无其他伴随症状等。同时不要错误抬头，这样似乎看起来出血量减少了，其实只是改变了血流途径而已，对于止血并没有什么用。反而会增加出血风险，如误吸、窒息，如吞咽血液较多还会引起恶心呕吐及其他并发症。正确的做法应该是：低头前倾，压按鼻翼止血。也就是坐下来，低着头往前倾，防止血液下咽，如口腔血液较多应及时吐出。

可采用指压法进行初步止血。

患者可用手指捏紧双侧鼻翼或将出血侧鼻翼压向鼻中隔约10～15分钟，也可用手指横行按压上唇部位，头前倾稍低头，可同时冷敷前额和后颈部。

此方法适用于出血少量且出血在鼻腔前部的患者，患者在家中发生鼻出血可采取此方法，如出血量较大或30分钟内医院进行处理。

入院治疗

如在家中止血失败而入院进行治疗，应积极做好相应准备。

1.告知医生病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，以便尽快排除咯血和呕血。

2.医生结合前鼻镜、鼻内镜及/或CT、MRI检查，判断出现部位。

3.尽快完善血常规检查，对于出血量较大及怀疑为血液病的病人必不可少。对应用抗凝药物及怀疑凝血功能异常的病人，需要检查出凝血功能。

4.同时医生会估计出血量，评估患者当前循环系统状况，有无出血性休克，必要时须与相关科室会诊。根据每次出血情况及发作次数、患者的血压、脉搏、一般情况及实验室检查来综合判断出血量。

5.医生会询问既往病史，排查全身性疾病。

通过上述了解，医生更易根据具体情况，进行鼻腔局部和全身检查。尽可能找到出血部位，以便准确止血。如有条件，最好是在鼻内镜下寻找出血点，并实施止血治疗。

鼻腔止血方法

（1）局部止血药物：适用于较轻的鼻腔前段出血，此方法简单易行，患者痛苦较小。

（2）烧灼法：常用的有化学药物烧灼和物理烧灼（包括电烧灼、激光烧灼和微波烧灼等）。

（3）前鼻孔填塞术：前鼻活动性出血剧烈或出血部位不明确时可应用。①止血套填塞术②气囊或水囊压迫止血法③另外可选用其他的填塞止血材料，如膨胀海绵、藻酸钙纤维等，适用于鼻黏膜弥漫、较小量的出血，具有止血效果好、痛苦小的优点。

（4）后鼻孔填塞术：前鼻孔填塞后出血仍不止，向后流入咽部或从对侧鼻腔涌出，应选择后鼻孔填塞术。

（5）经鼻内镜止血法：随着耳鼻喉器械的进步，近年来鼻内镜下探查出血部位并行电凝止血的方法取得了显著的效果，并得到广泛的应用，其有效率可达90%以上，优点在于对鼻腔各部，尤其是前鼻镜不易观察的上部、后部及鼻咽部等深在、狭窄区域明视下止血，准确可靠，相对于凡士林油纱条填塞，极大地减少了对鼻黏膜的损伤，患者痛苦小。止血后不需特殊护理，可不需住院治疗，并发症少。缺点是费用较高。

（6）鼻中隔手术：鼻中隔黏膜划痕术，适用于鼻中隔前下部小血管扩张引起的反复鼻出血。在局部麻醉下，将鼻中隔黏膜划痕以破坏扩张的小血管网，达到防止反复鼻出血的效果。也可采用激光、射频等方法破坏扩张的小血管网。鼻中隔偏曲引起的鼻出血，可行鼻中隔矫正术。

（7）血管结扎术：目前一般应用较少，多应用于严重鼻出血、经上述各种治疗方法仍不能止血者。

（8）动脉栓塞：影像学检查技术的快速发展对严重鼻出血的诊治提供了帮助，通过数字剪影血管造影（DSA）技术，可对出血部位定位并对该部位的血管进行栓塞治疗。但动脉栓塞治疗鼻出血需要一定的设备和条件，技术要求较高，患者的花费也较大。

（9）其他手术：对于鼻腔或鼻窦肿瘤引起的鼻出血，应视具体情况和肿瘤的性质或先止血，或手术切除肿瘤，或采用放疗，或结扎颈部血管以止血。

全身治疗

引起鼻出血的病因很多,出血的程度亦有不同。鼻出血的治疗及处理不仅只是鼻腔止血,还要根据病情采取必要的全身基本和特殊治疗,即止血期间要积极治疗原发病。预防

平时应注意预防鼻出血的发生,措施包括：

1.保持房间的安静、清洁,温度要适宜。室内保持空气清新,适当开窗通风换气,温度宜保持在18～20℃。因空气过于干燥可诱发鼻腔出血,所以空气湿度应≥60%。

2.老人平日活动时动作要慢,勿用力擤鼻,对症止咳。

3.饮食要进一些易消化软食,多吃水果蔬菜,忌辛辣刺激饮食,并保持大便通畅,便秘者可给予缓泻剂。

4.老年性鼻出血病人多伴有高血压、冠心病、支气管炎等,应定期防治原发病,必须针对病因进行相应的治疗,尤其是高血压病患者,必须尽快将血压控制到正常或接近正常的水平,观察病情变化,医院就诊。

5.对于儿童鼻出血患者应纠正患儿挖鼻、揉鼻、好奇放置异物等易导致黏膜损伤的不良习惯。

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王晓咏

毛翔

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